Principios básicos de cirugía reconstructiva y colgajos

Los colgajos son una herramienta esencial en el arsenal reconstructivo y un buen conocimiento práctico sobre ellos en la cirugía, proporciona la base de la práctica quirúrgica mediante la cual restauramos la forma y la función.

La curación de las heridas es una respuesta biológica compleja, que involucra una cascada secuencial regulada y definida, con actividad celular coordinada que incluye la fagocitosis, la quimiotaxis, la mitogénesis y la síntesis de componentes de la matriz extracelular. Se describen tradicionalmente tres fases superpuestas: inflamatoria, proliferativa y remodeladora (Fig. 1.1) Es importante que estas actividades ocurran de manera ordenada para que tenga lugar la cicatrización exitosa de la herida.

Fases de la cicatrización de las heridas:

Inflamación

La secuencia primaria de los eventos se inicia por una lesión en el tejido, causando hemorragia con vasoconstricción inicial y activación de la cascada de coagulación. Las cascadas de coagulación y complemento permiten la migración de leucocitos y monocitos en poco tiempo (horas), seguidas de cerca por los macrófagos después de 24 a 36 horas a través del proceso de marginación y diapédesis. De 48 a 72 horas los macrófagos son los tipos de células predominantes, generando factores de crecimiento para la producción de la membrana extracelular (MEC) por fibroblastos y angiogénesis después de la proliferación del músculo liso y las células endoteliales.

Proliferación

Para el día 7, la herida está predominada por fibroblasos, que migran a través de la MEC a la herida después de la estimulación con citocinas. Los fibroblastos sintetizan colágeno tipo I y tipo III, para formar la base de la herida MEC. Los macrófagos liberan sustancias angiogénicas tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF). Estas acciones resultan en angiogénesis.

Remodelación

Para el día 21, se alcanza un estado estable de síntesis y descomposición de colágeno después de la remodelación de la MEC. El TGF-β promueve la acumulación de la matriz al disminuir la actividad de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), las cuáles son producidas por los fibroblastos, macrófagos y granulocitos.

La sustancia fundamental estromal que consiste en proteoglicanos y glucosaminoglicanos (GAG) es vital para crear un entorno hidratado que permita la movilidad y la unión celular. La remodelación coure al aumentar la resistencia a la tracción de la herida al 80% de lo normal entre 3 y 8 semanas.

Técnicas reconstructivas

Este es una progresión paso a paso que va desde las opciones más sencillas de reconstrucción hasta las más complejas:

• -          Cicatrización por segunda intención
• -          Cierres primarios
• -          Injerto dividido por piel, espesor total o compuesto
• -          Expansión tisular
• -          Transferencia tisular local
• -          Transferencia de tejido distante
• -          Transferencia de tejido libre
• -          Misceláneos, como cultivo celular, cierre asistido por vacío (VAC)

Menú reconstructivo

El menú reconstructivo es una opción más sofisticada, ya que la escalera reconstructiva alienta la opción más simple en lugar de la reconstrucción más óptima. Se puede elegir cualquier elemento del menú, lo que permite la preferencia personal y la reconstrucción más adecuada para cada caso individual.

Los objetivos de la reconstrucción son funcionales y cosméticos. Las cicatrices deben colocarse en líneas de elección (líneas de Langer) o paralelas para permitir el asentamiento de la cicatriz en las arrugas a lo largo del tiempo (Fig. 1. 3a). El pliegue nasolabial, el patrón de arrugas glabelares, el canto lateral “patas de gallo” y las arrugas en la frente son áreas preferibles para colocar cicatrices. El uso de una línea de unión natural distrae el ojo de la cicatriz y se puede utilizar de forma efectiva, como la base del alar, el borde bermellón y el párpado inferior debajo de la línea de las pestañas (Fig. 1. 3b)

Microcirugía en colgajos

La microcirugía es una cirugía realizada con la ayuda de un microscopio operacional. Los oftalmólogos, otólogos, neurocirujanos y cirujanos plásticos comúnmente usan microcirugía, las cirugías microvasculares, microneural, microlinfática y microtubular son modificaciones del término microcirugía que indican las estructuras operadas y en colgajos libres (trasplante de tejido libre o transferencia de tejido libre) es un trasplante autógeno de los tejidos vascularizados (es decir, el donante de tejido vascular y el receptor de tejido son el mismo individuo). La transferencia de tejido libre ha revolucionado la capacidad de los cirujanos plásticos para reconstruir los defectos del tejido; casi siempre se realiza usando técnicas microquirúrgicas.

El tiempo dedicado a la planificación es tiempo bien invertido

• Incisiones y posicionamiento del paciente: planifique cambios mínimos en la posición del paciente y, de manera idónea, un enfoque desde dos equipos (un equipo del sitio donante, un equipo del sitio receptor)
• Inserción: debe planearse antes de la anastomosis para obtener un juicio preciso del posicionamiento del pedículo y la anastomosis y de la longitud del pedículo. Evite la redundancia y la tensión.
• La planificación sensata y la elección del colgajo evita los injertos venosos interposicionales innecesarios.

Comodidad y organización: Claves para un procedimiento exitoso

*Posición en orden: la mesa, el microcirujano, el microscopio quirúrgico, el ayudante y la enfermera quirúrgica, sabemos que un equipo completo podrá ser mucho más efectivo, los problemas de organización deficiente conllevan el estrés y reducen la comodidad, siempre se debe intentar reproducir un entorno cómodo y libre de estrés

Los colgajos reconstructivos, tanto pediculados como libres, han experimentado avances significativos en las últimas tres décadas, con tasas de supervivencia de transferencias de colgajo, microscópicas y gratuitas, que se aproximan al 98% en la mayoría de las series informadas. Si bien los avances desde entonces han incluido mejoras en el microscopio quirúrgico, materiales de sutura, opciones de colgajo y monitoreo postoperatorio, existe una apreciación generalizada de atribuir gran parte del éxito a los avances en la planificación y evaluación intraoperatorias y el postoperatorio monitoreado con técnicas de imagen. Las imágenes post operatorias, antes del emprendimiento de un colgajo de tejido blando, se han convertido en una herramienta vital para los cirujanos. La ecografía Doppler, la angiografía por tomografía computarizada (TAC)y la angiografía por resonancia magnética (ARM), pueden tener su lugar en la planificación preoperatoria, y cada uno ha demostrado ser una opción eficaz como herramienta en la planificación reconstructiva de colgajo. Con la mayor popularidad de los colgajos perforadores, en los que se diseccionan los vasos más pequeños durante la cosecha, la obtención de imágenes se ha vuelto aún más imperativa. Con una variabilidad interindividual sustancial de la anatomía vascular, ya sea por variación congénita o cambios resultantes de una lesión vascular, traumática o neoplásica, estas modalidades pueden ayudar de forma rápida y no invasiva a planificar y potencialmente mejorar los resultados relacionados con el colgajo, el sitio donante y en general el paciente.

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