Concentrados plaquetarios y sus aplicaciones médicas y odontológicas

Ha transcurrido mucho tiempo desde la introducción inicial de la fibrina rica en plaquetas (PRF, siglas en ingles Platelet rich fibrin). En un principio, el objetivo primario era desarrollar una terapia donde pudieran introducirse concentrados plaquetarios en las heridas para el uso efectivo de la capacidad natural de cicatrización del cuerpo Esto se logró al recolectar factores de crecimiento de origen sanguíneo en forma natural. Ya se disponía en el comercio de plasma rico en plaquetas y plasma rico en factores de crecimiento, pero ambos contenían subproductos secundarios que eran poco naturales e inhibidores conocidos de la cicatrización de las heridas. Al remover estos anticoagulantes y modificar los protocolos de centrifugado, se introdujo la PRF años después, con el potencial de ejercer un gran impacto en diversos campos de la medicina, incluida la odontología. Muchos aspectos importantes para la regeneración de los tejidos se han descubierto desde entonces, entre los que se incluye el importante rol de la fibrina, así como la liberación preferencial de factores de crecimiento a lo largo de períodos prolongados de tiempo a partir de la PRF. Además, al introducir un nuevo conjunto de células en los concentrados plaquetarios (Los leucocitos), fue posible observar un impacto marcado en la regeneración tisular y la cicatrización de las heridas.

Tabla 1.1: Listado de factores de crecimiento utilizados para la regeneración de los defectos periodontales intraóseos, con especificación de sus ventajas y desventajas.

Breve historia de los concentrados plaquetarios

Resulta interesante destacar que la popularidad del uso de los concentrados plaquetarios se ha incrementado en forma dramática en la última década desde el descubrimiento de la PRF. No obstante, es importante entender que los factores de crecimiento de origen sanguíneo ya se habían utilizado en la medicina por más de dos décadas. Esos primeros intentos en el uso de factores de crecimiento plaquetarios concentrados se derivan del hecho de que podían obtenerse dosis suprafisiológicas de las plaquetas para promover la cicatrización de las heridas durante y después de una cirugía.

El objetivo principal del PRP era aislar la mayor cantidad de plaquetas y, por último, de los factores de crecimiento asociados con su recolección para reutilizarlos durante la cirugía. Los protocolos típicos tenían una duración en un rango de 30 minutos a más de una hora en función de los métodos de recolección respectivos. Ha quedado bien documentado que su formulación contiene más de un 35% de plaquetas; estas células ejercen un efecto directo sobre los osteoblastos, las células de tejido conjuntivo, las células del ligamento periodontal y las células epiteliales.
 A Pesar del éxito y del uso creciente del PRP en los años iniciales después de su lanzamiento, se reportaron varias limitaciones que impedían alcanzar su potencial total. La técnica en sí misma implicaba un tiempo prolongado y, por lo tanto, requería del uso adicional de factores anticoagulantes para prevenir la coagulación, como el uso de trombina bovina o CaCl2, ambos inhibidores conocidos de la cicatrización de las heridas. Estos inconvenientes, juntos con el largo tiempo de recolección/preparación de centrifugado, hacían que se utilizaran entonces, con frecuencia, en cirugías maxilofaciales amplias, mientras que los típicos practicantes dentales o médicos se resistían a su uso debido a los tiempos prolongados de preparación. 

Fig.1.2: Liberación del factor de crecimiento PDGF-AB desde A-PRF, L-PRF y PRP. Nótese el estallido inicial en el incremento del factor de crecimiento a partir del PRP; sin embargo, después de un período de 10 días, se libera un número significativamente mayor de factores de crecimiento desde la A-PRF (implica p < 0,01). Fuente: Kobayashi y cols. 2016 [20]. Reproducido bajo autorización de Springer. 

Fig.1.3 (derecha): Los tres componentes principales de la PRF son: (1) los tipos de células (Plaquetas, leucocitos y eritrocitos), (2) un andamiaje compuesto por una matriz tridimensional extracelular provisional fabricada a partir de fibrina autóloga (Que incluye fibronectina y vitronectina) y (3) un amplio rango de más de 100 moléculas bioactivas que incluye, en forma más notable, PDGF, VEGF, IGF, EGF, TGF-β y BMP-2. Fuente: Miron y cols.2016 [54]. Reproducido bajo autorización de Elsevier.

Efecto de la PRF sobre la conducta del periostio

Después de años de práctica con el uso de la PRF, una propiedad biológica observada con casi todas las técnicas quirúrgicas ha sido la estimulación de la capacidad de suministro sanguíneo dentro del periostio. Desde este punto de vista, el contacto directo de la PRF con el periostio mejora en forma sustancial el suministro sanguíneo al tejido blando queratinizado, lo cuál favorece su espesor, además de mejorar el suministro sanguíneo a los tejidos óseos subyacentes. Esta ha sido una de las actividades clave de la PRF, a través de la estimulación con factores de crecimiento en un período prolongado de liberación.

Panorama general del Uso de la fibrina rica en plaquetas en la odontología regenerativa

Es muy importante destacar la rapidez con la que la fibrina rica en plaquetas se ha desarrollado exponencialmente en la última década, Si bien la primera publicación al respecto fue en el año 2001, muchos clínicos (incluso aquellos que trabajan en las universidades) aún no habían descubierto la PRF hasta los años 2012-2014. Por lo tanto, tomó por sorpresa a muchos médicos el hecho de que esta modalidad regenerativa relativamente “nueva” pudiera emplearse en forma predecible para diversos procedimientos clínicos en el ámbito odontológico. En la actualidad, más de 500 artículos científicos que evalúan su uso in vitro, in vivo y en la clínica han documentado su potencial regenerativo para la reparación de tejidos blandos y duros en la cavidad oral. En esencia, Se han reemplazado algunos biomateriales con esta modalidad 100% natural para la regeneración de los tejidos a un costo muy bajo. No obstante, se continúa aprendiendo cómo la PRF tiene un efecto más pronunciado sobre la regeneración de los tejidos blandos en comparación con la formación de tejidos duros. Desde entonces, se han ido estableciendo y modificando nuevos protocolos quirúrgicos a medida que se va subiendo más acerca del potencial biológico de la PRF. 

A diferencia del PRP, con la PRF no se utilizan anticoagulantes adicionales como la trombina bovina o el cloruro de calcio durante la recolección inicial de la sangre y, por lo tanto, no se interfiere con el proceso natural de cicatrización de heridas. La fibrina se forma durante la cascada de la coagulación e incorpora muchas citoquinas presentes en la sangre, así como diversos tipos de células como las plaquetas y los leucocitos.

El PRF también se ha utilizado para los procedimientos de elevación de los senos (Fig. 4.2 y 4.3) Ante estas indicaciones, permite satisfacer la labor de emplearla como único material de injerto o puede también servir para la reparación de la membrana de Schneider, así como para cerrar la ventana durante el abordaje lateral del seno. Aun cuando se ha reportado una tasa de éxito muy alta en otros procedimientos, son muy pocos los estudios comparativos. Otros han demostrado que la PRF también puede combinarse con un material de injerto óseo para el aumento de la elevación de los senos con el fin de disminuir el tiempo total de cicatrización.

Fig.: 4.2 (izquierda): Procedimiento de aumento sinusal realizado con PRF como único material de injerto. Después de la colocación del implante, se llenó la cavidad sinusal solo con PRF.

Fig.4.3 (abajo): Procedimiento de aumento sinusal realizado con PRF como único material de injerto. Después de la colocación del implante, se llenó la cavidad sinusal solo con PRF. Radiografías tomadas el día 0, a los 6 meses y a los 6 años de la cicatrización. Nótese la cantidad apreciable de formación de nuevo hueso al utilizar solo el PRF.

 En resumen

Se ha observado un gran incremento constante de la popularidad del uso de la PRF desde su introducción primera en la medicina para el tratamiento de úlceras y heridas en las piernas de difícil cicatrización. Entendida como un concentrado de plaquetas de segunda generación, una de las principales ventajas de la PRF es el hecho de que se produce sin el uso de anticoagulantes u otros subproductos poco naturales que previenen la cascada de la coagulación; por lo tanto, se considera 100% autóloga y natural. Gracias que la PRF contiene tres aspectos importantes para la cicatrización de las heridas tisulares, a saber: (1) células huésped, (2) una matriz tridimensional de fibrina y (3) la acumulación de factores de crecimiento, sus efectos sinérgicos se han reconocido con frecuencia en la odontología, con mayor notoriedad en la cicatrización de los tejidos blandos. Estrategias futuras para mejorar las formulaciones y técnicas de la PRF se están investigando continuamente para optimizar aún más los resultados clínicos después de los procedimientos regenerativos que utilizan esta tecnología

En la actualidad, la PRF se ha usado ampliamente en la odontología en una variedad de procedimientos, para ayudar a facilitar la preparación y la regeneración de los tejidos orales. En los primeros años, se utilizaba como una matriz que servía como andamiaje en forma individual o en combinación con otros biometrales. Hubo intentos iniciales tanto exitosos como sin éxito al investigar los beneficios y las limitaciones de esta modalidad de tratamiento odontológico. Desde entonces, se ha aprendido mucho sobre el potencial regenerativo de la PRF y su efecto en los diversos tejidos de la cavidad oral.

Conoce un poco más sobre fibrina rica en plaquetas en odontología regenerativa en nuestro novedad del Dr. Richard J. Miron.